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Rapport de l’IGAS et de l’IGF - « L’aide médicale d’État : diagnostic et propositions », octobre 2019

Publié le mercredi 6 novembre 2019 , mis à jour le mercredi 6 novembre 2019

Source : IGAS, IGF

Date : 5 novembre 2019

Établi par :

  • Jérôme SAULIÈRE, Inspecteur des finances
  • Christophe HEMOUS, Inspecteur des finances
  • Sous la supervision de JEAN-YVES LATOURNERIE, Inspecteur général des finances
  • Fabienne BARTOLI, Inspectrice générale des affaires sociales
  • Jean-Louis REY, Inspecteur général des affaires sociales
  • Dr Francis FELLINGER, Conseiller général des établissements de santé, membre de l’Inspection générale des affaires sociales

Synthèse :

« Conformément à la lettre de mission du 19 juin 2019, ce rapport a pour objet d’évaluer les dispositifs de l’aide médicale d’État (AME) et des soins urgents et vitaux afin d’envisager une possible évolution de ces deux dispositifs, ayant notamment pour perspectives la maîtrise de la dépense publique et une plus grande convergence européenne des pratiques. Il a été établi par MM. Jean-Yves Latournerie, Jérôme Saulière et Christophe Hemous pour l’IGF, et par Mme Fabienne Bartoli, M. Jean-Louis Rey et le Dr Francis Fellinger pour l’IGAS. Il se fonde sur un travail d’analyse de données et de revue des processus conduite dans quatre départements parmi les plus concernés (Paris, Seine-Saint-Denis, Bouches-du Rhône, Rhône) et sur des entretiens avec plus de 130 personnes. La mission n’a pu conduire d’investigations spécifiques sur la Guyane. Les dispositifs de l’AME et des soins urgents ne sont pas applicables à Mayotte.

Le dispositif de l’aide médicale d’État (AME) vise à offrir une protection santé aux
étrangers en situation irrégulière présents sur le territoire français. Il inclut :

  • l’AME de droit commun, qui offre une couverture santé relativement complète aux étrangers en situation irrégulière pouvant démontrer une résidence d’au moins trois mois en France et un faible niveau de ressources ;
  • le dispositif des soins urgents et vitaux, qui permet de compenser a posteriori les dépenses engagées par les hôpitaux pour l’octroi de soins à des étrangers en situation irrégulière non-éligibles à l’AME.

L’AME répond en premier lieu à un principe éthique et humanitaire, mais aussi à un objectif de santé publique et de pertinence de la dépense. Elle n’est pas un outil de politique migratoire. Créé en 1999, le dispositif a été plusieurs fois amendé en vingt ans d’existence, notamment pour réduire le panier de soins accessibles et pour introduire un droit d’entrée de 30 € en 2011, supprimé en 2012. Si l’AME, volontiers décrite par les associations comme « le milliard le plus scruté de la dépense publique », représente 0,6 % des dépenses publiques de santé en France, la mission estime que son suivi par les ministères compétents et l’information du Parlement à son sujet peuvent et doivent être améliorés.

L’AME s’inscrit dans un cadre juridique constitué des engagements internationaux de la France, diversement contraignants, du droit européen et de plusieurs décisions du Conseil constitutionnel et du Conseil d’État. Ce cadre définit un socle minimum de soins aux étrangers en situation irrégulière notamment pour les situations d’urgence et pour les populations les plus vulnérables (mineurs et femmes enceintes). En dépit d’un socle juridique commun à l’ensemble des États membres de l’Union européenne, le dispositif français apparaît singulier tant par sa logique d’ouverture de droits que par la définition d’un panier de soins proches de ceux du droit commun ; ces singularités, qui découlent des spécificités du système de soins français (unicité nationale des dispositifs de prise en charge et libre accès aux soins en fonction des besoins) le désignent comme l’un des plus généreux de l’Union européenne. Il est aussi le plus transparent en termes de dépense publique.

Fin 2018, 318 106 étrangers en situation irrégulière bénéficiaient de l’AME. Le nombre de bénéficiaires est stable depuis 2015, à la différence du nombre des demandeurs d’asile, bénéficiaires de la protection universelle maladie (PUMa), qui augmente rapidement. Le bénéficiaire type de l’AME est un homme entre 30 et 34 ans, vivant seul. Plus de la moitié des bénéficiaires sont rattachés à une caisse primaire d’assurance maladie d’Île-de-France. L’Afrique représente plus de deux tiers des bénéficiaires et l’Algérie est le premier pays en termes de ressortissants.

Le coût total de l’AME (droit commun et soins urgents) s’élevait à 904 M€ en 2018. Il s’est accru de 1,4 % par an sur les cinq dernières années. Néanmoins ce coût total, et son évolution, sont sans doute sous-évalués en raison (i) de la complexité des procédures administratives opposées aux hôpitaux pour obtenir le remboursement des soins aux étrangers en situation irrégulière et (ii) de la non prise en compte des frais de gestion. Par ailleurs, la dépense de soins des demandeurs d’asile est estimée par la mission à plus de 200 M€.

La dépense de soins des bénéficiaires de l’AME reflète logiquement les spécificités de cette population. Deux tiers de cette dépense de soins sont représentés par les soins hospitaliers. Leur consommation de médicaments est supérieure à celle des assurés sociaux pour les traitements associés aux maladies infectieuses (VIH, hépatites, tuberculose), aux dépendances et à la toxicomanie ou encore pour les antalgiques et antiinflammatoires, ce dernier point reflétant sans doute un état de santé dégradé.

Cependant les données de l’ATIH analysées par la mission permettent également de détecter des atypies, tant dans la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME relativement à celle des assurés sociaux, que dans la tendance de cette dépense. Les atypies les plus nettes concernent les accouchements, l’insuffisance rénale chronique, les cancers et les maladies du sang ; elles renforcent de façon convaincante l’hypothèse d’une migration pour soins, qui n’est clairement pas un phénomène marginal (plus d’un quart des étrangers en situation irrégulière citeraient les soins parmi les raisons de leur migration). Le rythme de croissance des séances d’hémodialyse, chimiothérapie et radiothérapie est particulièrement élevé (plus de 10 % par an) pour les bénéficiaires de l’AME ; il peut poser la question de la capacité actuelle du système de soins, et en particulier des centres lourds de dialyse, à assurer l’accueil de ces patients. Ces atypies sont confirmées par l’analyse d’un échantillon de dossiers médicaux anonymisés, qui suggère que pour 43 % des patients AME en dialyse et 25 % des patients AME en chimiothérapie oncologique il existe une suspicion de migration pour soins.

La mission s’est intéressée au parcours médical et administratif des étrangers en situation irrégulière souhaitant accéder aux soins. D’une part, sur le plan médical, l’accès aux soins pourrait être encore renforcé. L’implication quotidienne des acteurs de terrain (hôpitaux, permanences d’accès aux soins, CPAM, associations) permet de faciliter l’accès des étrangers au dispositif. Cet accès est assuré de façon inconditionnelle et gratuite dans les hôpitaux mais il n’est pas pleinement garanti en médecine de ville en raison de possibles refus de soins. D’autre part, sur le plan administratif, la procédure d’instruction des dossiers par les CPAM obéit à des règles strictes. Elle offre également des garanties de célérité et de qualité de traitement des demandes marquées par un très faible taux d’erreurs. Les modalités de remise et d’utilisation de la carte d’AME ont été réformées au cours des dernières années, suivant ainsi les recommandations des précédents rapports d’inspections. Pour autant, des risques de fraude demeurent sur le critère de résidence de trois mois et sur le critère de ressources, essentiellement déclaratif.

La mission a tenté d’estimer les coûts de gestion associés au dispositif de l’AME dans les CPAM et les hôpitaux. Les procédures de constitution des dossiers et d’échanges avec les CPAM, qui mobilisent le service social, et les procédures de facturation apparaissent particulièrement chronophages et coûteuses pour les hôpitaux. La complexité des règles de facturation empêche en outre les hôpitaux d’imputer à l’AME ou aux soins urgents l’intégralité des soins aux étrangers en situation irrégulière. Ceci conduit à une sous-évaluation de la dépense hospitalière que la mission estime supérieure à 8 %, à quoi s’ajoutent des frais de gestion de l’ordre de 8 %.

Sur la base de ces analyses, la mission énonce quatorze propositions (cf. tableau 1) qui portent sur la sécurisation du dispositif, pour limiter la fraude et les usages abusifs, et sur son amélioration, pour garantir un accès plus précoce aux soins et maîtriser les coûts de gestion. Ces propositions sont le fruit d’échanges avec les gestionnaires des dispositifs AME et soins urgents des caisses primaires d’assurance maladie et hôpitaux de quatre départements et avec des professionnels de santé.

La mission recommande d’envisager avec prudence toute évolution de l’AME qui aurait pour effet d’augmenter le renoncement aux soins et de dégrader l’état de santé des populations ciblées. En particulier, une nouvelle réduction du panier de soins de l’AME paraît peu pertinente, y compris dans une perspective de diminution de la dépense publique. Une contribution financière des bénéficiaires pourrait être envisagée sous forme d’un ticket modérateur très modique et non d’un droit d’entrée ; pour autant ce serait une mesure essentiellement symbolique et potentiellement coûteuse en gestion. Une convergence avec les dispositifs en vigueur chez nos voisins européens ou une extension de la PUMa aux étrangers en situation irrégulière supposeraient une reconfiguration trop profonde du système de santé pour constituer une perspective crédible.

Ceci étant posé, la mission considère comme une priorité la lutte contre la fraude et les abus, qui fragilisent l’acceptabilité politique du dispositif :

  • contre la fraude, la mission propose une communication systématique et réciproque entre l’Assurance maladie et les services chargés de la délivrance des visas, visant à éviter l’ouverture de droits à l’AME à une personne en situation régulière, mais aussi l’octroi d’un visa à une personne bénéficiant de l’AME ou redevable d’une créance hospitalière. La mission recommande aussi un renforcement de la détection des fraudes dès le stade de l’instruction des demandes, en particulier pour les cas de multihébergement et pour la vérification de la condition de ressources ;
  • contre les abus, la mission propose d’activer la compétence du contrôle médical de l’Assurance maladie pour l’AME, de mettre en place des accords préalables pour certains soins programmés non-essentiels et de modifier le régime de protection maladie des demandeurs d’asile. Une accentuation de l’effort de coopération en matière de santé avec les principaux pays d’origine des migrants contribuerait également à protéger notre système de santé tout en évitant des migrations inutiles et coûteuses.

Enfin, la mission recommande plusieurs évolutions du dispositif visant à garantir un meilleur accès aux soins des bénéficiaires (diminution des renoncements ou refus de soins, suivi médical renforcé) et à mieux maîtriser ses coûts de gestion. Ces évolutions incluent la simplification des procédures de facturation des soins hospitaliers, la dématérialisation des flux, l’alignement du parcours de soins des bénéficiaires de l’AME sur celui des assurés sociaux et la mise en place d’une visite de prévention lors de l’ouverture des droits. »

Sommaire :

INTRODUCTION

1. LE DISPOSITIF DE L’AME, QUI PROCÈDE D’UNE LOGIQUE HUMANITAIRE ET DE SANTÉ PUBLIQUE MAIS AUSSI DU CADRE JURIDIQUE NATIONAL ET INTERNATIONAL, FIGURE PARMI LES PLUS GÉNÉREUX D’EUROPE

1.1. L’aide médicale d’État, qui inclut l’AME de droit commun et le dispositif des soins urgents et vitaux, vise à offrir une protection sanitaire aux étrangers en situation irrégulière présents sur le territoire

  • 1.1.1. L’AME de droit commun offre une couverture santé relativement complète aux étrangers en situation irrégulière pouvant démontrer une résidence d’au moins trois mois en France
  • 1.1.2. Le dispositif des soins urgents et vitaux permet de financer a posteriori l’octroi de soins par les hôpitaux à des étrangers en situation irrégulière non-éligibles à l’AME

1.2. Le dispositif de l’aide médicale d’État, créée en 1999, connaît une forte instabilité normative depuis deux décennies

  • 1.2.1. L’AME répond en premier lieu à un principe éthique et humanitaire, mais aussi à un objectif de santé publique et de pertinence de la dépense
  • 1.2.2. Plusieurs fois amendé par le législateur en vingt ans d’existence, le dispositif de l’AME est peut-être « le milliard le plus scruté de la dépense publique »
  • 1.2.3. Le suivi de l’AME par les ministères compétents et son évaluation par le Parlement demeurent perfectibles

1.3. Le cadre juridique national et international impose un socle minimum en matière d’accès aux soins pour les personnes en situation irrégulière

  • 1.3.1. Des sources juridiques internationales diverses encadrent l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière
  • 1.3.2. Le Conseil constitutionnel et le juge administratif ont précisé le droit applicable à l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière

1.4. Parmi les pays européens, le dispositif français se distingue par l’unicité des dispositifs de prise en charge, le libre accès aux soins en fonction des besoins et un panier de soins proche de celui des assurés sociaux

2. SI LA DÉPENSE TOTALE D’AME N’A CRÛ QUE DE 1,4 % PAR AN ENTRE 2013 ET 2018, DES ATYPIES SONT IDENTIFIABLES DANS LE RECOURS À CERTAINS SOINS

2.1. L’AME bénéficie fin 2018 à 318 106 étrangers en situation irrégulière, dont la moitié vit en Île de France et les deux tiers viennent d’Afrique

  • 2.1.1. Le nombre des bénéficiaires de l’AME est stable depuis 2015, tandis que le nombre des demandeurs d’asile bénéficiaires de la protection maladie universelle augmente rapidement
  • 2.1.2. Le bénéficiaire type de l’AME est un homme entre 30 et 34 ans, originaire du continent africain, vivant seul en Île-de-France

2.2. Le coût total de l’AME, soit 904 M€ en 2018, s’est accru de 1,4 % par an en moyenne depuis 2013 mais il est probablement sous-évalué

2.3. Si la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME reflète les spécificités de cette population, plusieurs atypies détectées renforcent la présomption d’une migration pour soins

  • 2.3.1. Les soins hospitaliers représentent les deux tiers de la dépense de soins des bénéficiaires de l’AME ; le détail de leur dépense de soins reflète les spécificités de cette population
  • 2.3.2. Les données de l’ATIH permettent de détecter des atypies dans la dépense de soins hospitaliers des bénéficiaires de l’AME, notamment pour les accouchements, l’insuffisance rénale et les cancers
  • 2.3.3. La typologie médicale des bénéficiaires de l’AME et des soins urgents, évaluée sur un échantillon hospitalier, suggère de nombreux cas de migration pour soins

3. MALGRÉ DES ÉVOLUTIONS FAVORABLES, LA GESTION DU DISPOSITIF DE L’AME DEMEURE PERFECTIBLE COMPTE TENU DE SA COMPLEXITÉ, DE SON COÛT ET DES RISQUES DE FRAUDE ASSOCIÉS

3.1. Assuré dans les hôpitaux, l’accès aux soins des bénéficiaires de l’AME n’est pas pleinement garanti en médecine de ville

  • 3.1.1. Les acteurs de terrain en charge du déploiement de l’AME veillent à limiter le non-recours aux droits
  • 3.1.2. Dans les hôpitaux, un étranger en situation irrégulière bénéficie d’un accès inconditionnel et gratuit aux soins du panier couvert par le dispositif
  • 3.1.3. Le renforcement de l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière suppose en premier lieu de réduire les refus de soins en médecine de ville

3.2. Si la procédure d’instruction, de remise et d’utilisation de la carte d’AME a été améliorée au cours des dernières années, le risque de fraude au critère de résidence depuis plus de trois mois demeure élevé

  • 3.2.1. Encadrée par des règles strictes, la procédure d’instruction des dossiers par les CPAM offre des garanties de célérité et de qualité de traitement des demandes
  • 3.2.2. Les modalités de remise et d’utilisation de la carte d’AME ont été sécurisées
  • 3.2.3. Bien que la procédure d’instruction ait été améliorée, des risques de fraude subsistent, notamment sur le critère de résidence de trois mois

3.3. Les procédures administratives de l’AME génèrent des coûts élevés pour les hôpitaux et peuvent les conduire à intégrer les dépenses associées aux soins dans d’autres postes comptables

  • 3.3.1. Les procédures précisant les modalités de constitution des dossiers et les échanges avec les CPAM sont chronophages et occasionnent des coûts de gestion élevés pour les hôpitaux
  • 3.3.2. La complexité des règles de facturation ne permet pas aux hôpitaux d’imputer à l’AME ou aux soins urgents l’intégralité des soins prodigués aux étrangers en situation irrégulière

4. LES PROPOSITIONS DE LA MISSION SE CONCENTRENT SUR LA SÉCURISATION DU DISPOSITIF, POUR MOINS DE FRAUDES ET ABUS, ET SON OPTIMISATION, POUR MOINS DE RENONCEMENT AUX SOINS ET DE COÛTS DE GESTION

4.1. La mission recommande d’envisager avec prudence toute évolution de l’AME qui aurait pour effet d’augmenter le renoncement aux soins et de dégrader l’état de santé des populations concernées

  • 4.1.1. Une réduction du panier de soins de l’AME paraît peu pertinente, y compris dans une perspective de diminution de la dépense publique
  • 4.1.2. Une mise à contribution des bénéficiaires pourrait être envisagée sous forme d’un ticket modérateur très modique, mais ce serait une mesure symbolique
  • 4.1.3. Une convergence avec les dispositifs en vigueur chez nos voisins européens supposerait une reconfiguration trop profonde du système de santé pour être une perspective crédible à court ou moyen terme
  • 4.1.4. Une extension de la PUMa aux étrangers en situation irrégulière semble difficilement acceptable

4.2. La mission considère comme une priorité la lutte contre la fraude et les abus, qui fragilisent l’acceptabilité du dispositif et mettent en tension le système de santé

  • 4.2.1. Entre l’Assurance maladie, le ministère de l’intérieur et le ministère des affaires étrangères, la communication des informations relatives au statut des demandeurs de l’AME doit être systématique et réciproque
  • 4.2.2. La détection des fraudes par les CPAM doit être renforcée dès le stade de l’instruction, notamment en ce qui concerne les multi-hébergeurs
  • 4.2.3. L’intervention du contrôle médical de l’Assurance maladie et l’introduction du dossier médical partagé doivent permettre une juste prescription des soins aux bénéficiaires de l’AME
  • 4.2.4. La dispensation de certains soins programmés non-essentiels pourrait être conditionnée à une durée de séjour sur le territoire supérieure à un an
  • 4.2.5. Une évolution du régime de protection santé des demandeurs d’asile, qui bénéficient aujourd’hui de la PUMa, augmenterait la cohérence du dispositif de l’AME et entraverait certains abus
  • 4.2.6. Un renforcement de la coopération en matière de santé avec les principaux pays d’origine des migrants contribuerait à protéger notre système de santé tout en évitant des migrations inutiles et coûteuses

4.3. La mission recommande plusieurs aménagements du dispositif ayant pour objectifs la diminution des renoncements ou refus de soins et la diminution des coûts de gestion

  • 4.3.1. Une simplification des procédures de facturation des soins hospitaliers aux étrangers en situation irrégulière permettrait de réduire les coûts de gestion et d’atténuer le poids de ces soins sur les comptes des hôpitaux
  • 4.3.2. L’alignement du parcours de soins des bénéficiaires de l’AME sur celui des assurés sociaux permettraient de diminuer la fréquence des refus de soins
  • 4.3.3. Une visite de prévention lors de l’ouverture des droits permettrait de mieux connaître l’état de santé des étrangers en situation irrégulière et de minimiser le coût de leurs soins par une prise en charge précoce

CONCLUSION

Rapport_IGAS_IGF_AME_octobre2019

Voir en ligne : http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/AME.pdf


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